Valor prognóstico do escore SYNTAX residual nos desfechos clínicos intra- hospitalares e de acompanhamento em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos à estratégia farmacoinvasiva / Prognostic value of residual SYNTAX score on in-hospital and follow-up clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing pharmacoinvasive strategy

Introdução: A doença arterial coronariana multiarterial é um desafio na prática clínica. Uma abordagem individualizada deve considerar não apenas as características do paciente, mas também um enfoque multidisciplinar, com o Heart Team. Diversos escores angiográficos foram propostos com o objetivo de quantificar o risco associado à doença arterial coronariana multiarterial. O escore SYNTAX residual foi proposto como um método para caracterizar e quantificar a doença coronariana residual, de forma sistemática, após intervenção coronária percutânea. Existem poucos dados na literatura que correlacionam o escore SYNTAX residual em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos a uma estratégia farmacoinvasiva. O objetivo deste estudo foi avaliar o escore SYNTAX e o escore SYNTAX residual como preditores de desfechos intra-hospitalares e de médio prazo (180 a 380 dias), em pacientes com doença coronária multiarterial no contexto de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, após terapia fibrinolítica bem-sucedida. Métodos: Em um estudo transversal, analítico e prospectivo, avaliamos o escore SYNTAX residual como preditor de desfechos intra-hospitalares e de médio prazo (6 meses a 1 ano), em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, no contexto de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST após estratégia farmacoinvasiva. Resultados: Entre agosto de 2019 e dezembro de 2020, foram analisados 108 pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST após fibrinólise, com critérios de reperfusão. O escore SYNTAX médio foi 13,98 (±4,87) e o escore SYNTAX residual médio foi 7,56 (±4,47). O escore SYNTAX residual elevado foi associado à nefropatia induzida por contraste e evento cardíaco adverso maior. Também foi um preditor independente de evento cardíaco adverso maior, com risco aumentado 9,69 vezes (p=0,0274). Conclusão: O escore SYNTAX residual elevado confere pior prognóstico em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST após estratégia farmacoinvasiva.

Background: Multivessel coronary artery disease is a challenge in clinical practice. An individualized approach should consider not only the patient characteristics, but also a multidisciplinary approach, together with the Heart Team. Multiple angiographic scores have been proposed with the aim of quantifying the risk associated with multivessel coronary artery disease. Residual SYNTAX score has been proposed as a method to systematically characterize and quantify residual coronary disease after percutaneous coronary intervention. There are few data in the literature correlating the residual SYNTAX score in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing pharmacoinvasive strategy. The objective of this study was to evaluate the SYNTAX score and residual SYNTAX score as predictors of in-hospital and medium-term outcomes (180 to 380 days) in patients with multivessel coronary artery disease in the setting of ST-segment elevation myocardial infarction, after successful fibrinolytic therapy. Methods: In a cross-sectional, analytical, and prospective study, we evaluated residual SYNTAX score as predictor of in-hospital and medium-term outcomes (6 months to 1 year), in patients with multivessel coronary artery disease, in the setting of ST-segment elevation myocardial infarction after pharmacoinvasive strategy. Results: Between August 2019 and December 2020, 108 patients with ST-segment elevation myocardial infarction after fibrinolysis, with reperfusion criteria, were analyzed. The mean SYNTAX score was 13.98 (±4.87) and the mean residual SYNTAX score was 7.56 (±4.47). High residual SYNTAX score was associated with contrast-induced nephropathy and major adverse cardiac event. It was also an independent predictor of major adverse cardiac event with a 9.69-fold increased risk (p=0.0274). Conclusion: High residual SYNTAX score confers worse prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after pharmacoinvasive strategy.

Trombo flutuante em veias profundas de membro inferior e síndrome de May-Thurner: relato de caso / Free-floating thrombus in lower limb deep veins and May-Thurner syndrome: case report

Resumo O trombo flutuante no sistema venoso profundo manifesta elevado potencial de embolização pulmonar. Pode também ser encontrado em pacientes com trombose venosa superficial (TVS) com extensão para uma veia profunda. Os tratamentos descritos na literatura, ainda sem critérios definidos, variam desde anticoagulação e tratamentos fibrinolíticos com implantes de filtros de veia cava, trombectomias abertas ou com dispositivos endovasculares até condutas mais invasivas como a interrupção cirúrgica com ligadura do sistema venoso. Apresentamos o caso de uma paciente com trombose venosa profunda extensa, acometendo o território ilíaco-fêmoro-poplíteo com um trombo flutuante estendendo-se da veia ilíaca comum esquerda até a veia cava inferior. O tratamento foi realizado com terapia fibrinolítica com um cateter multiperfurado, associado a anticoagulação com heparina e a controles angiográficos diários. Ao final do tratamento, foi identificada uma estenose significativa na veia ilíaca comum esquerda, sendo realizada angioplastia com implante de stent.

Abstract Free-floating thrombus in the deep venous system has a high potential to cause pulmonary embolization. It can also be found in patients with superficial venous thrombosis (SVT) that extends to a deep vein. There are still no defined criteria for treatments described in the literature, which range from anticoagulation and fibrinolytic treatments with vena cava filter implants, through open or endovascular thrombectomies, to more invasive procedures such as surgical interruption with ligation of the venous system. We present the case of a patient with extensive deep venous thrombosis affecting the iliofemoral-popliteal territory with a floating thrombus extending from the left common iliac vein to the inferior vena cava. Treatment was performed with fibrinolytic therapy delivered with a multiperforated catheter, supplemented with anticoagulation with heparin and daily control angiography. At the end of the treatment, a significant stenosis was identified in the left common iliac vein, and angioplasty was performed with stenting.

Intra-arterial fibrinolysis for the management of acute ischemia on a below-knee amputation stump. Case report / Fibrinólise intra-arterial para tratamento da isquemia aguda em coto de amputação infrapatelar. Relato de caso

ABSTRACT Preservation of the knee joint has enormous advantages in terms of mobility and rehabilitation of an amputee. Any cause of breakdown requiring revision to an above-knee amputation is a major setback because it reduces the patient's rehabilitative potential. We report a case of intra-arterial thrombolysis use to save a below-knee amputation stump with acute ischemia. A 56-year-old man who sought the emergency department with 1-day history of acute pain on his right below-knee stump. The angiography confirmed popliteal artery occlusion. Pharmacomechanical thrombectomy, with Aspirex (rotational catheter to restore blood flow in occluded vessel, by removing occlusion material from the vessel) and recombinant tissue plasminogen activator, was performed. After 9 years of follow-up the patient remained asymptomatic, capable of independent ambulation with prosthetic limb. Intra-arterial fibrinolysis seems to be a safe and effective treatment for cases of acutely ischemic amputation stump.

RESUMO A preservação da articulação do joelho tem grandes vantagens para a mobilidade e a reabilitação de um amputado. Qualquer causa que exija revisão para uma amputação acima do joelho é um grande revés, porque reduz o potencial de reabilitação do paciente. O objetivo aqui foi descrever o uso de trombólise intra-arterial para salvar um coto de amputação abaixo do joelho com isquemia aguda. Homem, 56 anos, procurou pronto atendimento de nosso hospital com histórico de 1 dia de dor aguda em seu coto de amputação infrapatelar direito. A angiografia confirmou oclusão da artéria poplítea. Foi realizada trombectomia farmacomecânica com Aspirex (cateter rotativo para restabelecer o fluxo sanguíneo em vasos ocluídos, removendo material de oclusão do vaso) e ativador do plaminogênio tecidual recombinante. Após 9 anos de seguimento, o paciente permanecia assintomático, capaz de deambulação independente com membro protético. A fibrinólise intra-arterial parece ser um tratamento seguro e eficaz para casos selecionados de coto de amputação com isquêmica aguda.

Células tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo no tratamento de cirrose hepática / Adipose derived mesenchymal stem cells in the treatment of liver cirrhosis

Introdução: hepatopatias crônicas figuram entre as principais causas de morte no mundo e o transplante hepático permanece como a única alternativa terapêutica curativa disponível. A terapia celular utilizando células tronco tem sido demonstrada como uma alternativa potencial, porém os mecanismos envolvidos na resolução da doença permanecem em debate. Metodologia: trata-se de uma revisão de literatura, na qual foi realizada uma consulta por artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do PubMed e Scielo no período de agosto de 2016 a junho de 2017. Objetivo: este estudo tem como objetivo descrever os mecanismos envolvidos na regeneração/reparo da cirrose hepática através do tratamento com células tronco mesenquimais derivadas do tecido adiposo (AD-MSCs). Resultados e discussão: os estudos utilizando terapia celular apontam como principais mecanismos a fibrinólise, imunomodulação e atividade antioxidante. Com relação a atividade fibrinolítica, o aumento proeminente na expressão de enzimas como MMP2, MMP3 e MMP9 explica a redução da fibrose normalmente observada. A atividade imunomodulatória das ADMSCs parece estar relacionada com a secreção de agentes imunossupressores e fatores que promovem a hematopoiese. Finalmente, as AD-MSCS são capazes de aumentar a atividade do NF-E2-related fator (Nrf2), um fator de transcrição crucial na expressão de diversas enzimas relacionadas à resolução do estresse oxidativo. Conclusão: os estudos utilizando a terapia celular evidenciaram que fibrinólise, imunomodulação e efeito antioxidante podem, de forma associada, contribuir para os bons resultados apresentados. Apesar dos principais mecanismos propostos terem sido apresentados neste presente trabalho, mais estudos são necessários a fim de determinar a precisa contribuição de cada um deles.

Introduction: chronic liver diseases are among the leading causes of death in the world and liver transplantation remains the only curative alternative available. Cell therapy using stem cells has been demonstrated as a potential alternative, but the mechanisms involved in this proccess remain unclear. Methodology: we performed a review of the literature, in which a query was made for scientific articles selected through a search in the PubMed and Scielo database from August 2016 to June 2017. Objectives: this study aims to describe the mechanisms involved in the regeneration/repair of liver cirrhosis by treatment with adipose tissue-derived mesenchymal stem cells (AT-MSCs). Results and discussion: studies using cellular therapy point out as main mechanisms fibrinolysis, immunomodulation and antioxidant activity. With regard to fibrinolytic activity, the prominent increase in the expression of enzymes such as MMP2, MMP3 and MMP9 explains the reduction in fibrosis normally observed. The immunomodulatory activity of AT-MSCs appears to be related to the secretion of immunosuppressive agents and factors that promote hematopoiesis. Finally, AT-MSCS are able to increase the activity of the NF-E2-related factor (Nrf2), a crucial transcription factor in the expression of several enzymes related to the resolution of oxidative stress. Conclusion: studies using cell therapy have shown that fibrinolysis, immunomodulation and antioxidant effect may, in an associated way, contribute to the good results presented. Although the main proposed mechanisms have been presented in this present study, more studies are necessary in order to determine the precise contribution of each of them.

Physicians are not well informed about the new guidelines for the treatment of acute stroke / Os médicos não estão bem informados sobre as novas diretrizes para o tratamento de AVC agudo

ABSTRACT Treatment of cerebrovascular disease has advanced rapidly in the last two decades. Recent data has added challenges to the treatment of ischemic stroke in the acute phase. Objective: To evaluate the knowledge of physicians about the treatment of ischemic stroke in the acute phase. Methods: An online questionnaire was submitted to all physicians enrolled in the Regional Council of Medicine in Brazil. Results: 456 physicians from different specialties answered the questions. Most of them did not know that mechanical endovascular thrombectomy is often considered as the gold standard treatment in cases of ischemic stroke in the acute phase; and 85% of them did not realize that thrombectomy together with intravenous thrombolysis was possible. The maximum time to act in an acute event also presented many divergences, even with regard to the infusion of rtPA. The lack of structure, medication and absence of a neurologist were considered the main barriers to treatment. Conclusion: Physicians are not well informed about the new guidelines for the treatment of acute stroke. Most physicians incorrectly answered most of the questions on the questionnaire.

RESUMO O tratamento da doença cerebrovascular tem avançado rapidamente nas últimas duas décadas. Dados recentes acrescentaram desafios ao tratamento do AVC isquêmico na fase aguda (AIFA). Objetivo: Avaliar o conhecimento médico sobre o tratamento do AIFA. Métodos: Um questionário on-line foi submetido a todos os médicos inscritos no Conselho Regional de Medicina. Resultados: 456 médicos de diferentes especialidades responderam às perguntas. A maioria deles não sabia que a trombectomia endovascular mecânica é freqüentemente considerada como tratamento padrão-ouro nos casos de AIFA. 85% não realizariam trombectomia junto com a trombólise intravenosa. O tempo máximo para atuar no evento agudo também apresentou muitas divergências, mesmo em relação à infusão de rtPA. A falta de estrutura, medicação e neurologista foram consideradas as principais barreiras ao tratamento. Conclusão: Os médicos não estão bem informados sobre as novas diretrizes para o tratamento do AIFA. A maioria dos médicos errou a maioria das perguntas desse questionário.

Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar e comparação de resultado em estudos de imagem. Relato de caso / Fibrinolysis in pulmonary embolism and results comparison in imaging studies. Case report

Tromboembolismo pulmonar é uma doença caracterizada por êmbolos alojados na artéria pulmonar principal ou em seus ramos, gerando bloqueio do fluxo sanguíneo pelos pulmões. Um grande êmbolo pulmonar é uma das poucas causas de morte virtualmente instantânea, sendo considerado uma das etiologias possíveis de atividade elétrica sem pulso. O tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo deve incluir anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, fondaparinux ou heparina comum endovenosa em bólus seguida de infusão contínua. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis e sem disfunção de ventrículo direito, a anticoagulação sistêmica tem bom prognóstico, não sendo indicada a realização de trombólise. No grupo de pacientes hemodinamicamente instáveis, o uso de fibrinolíticos pode ter benefícios como a dissolução de grande parte do trombo obstrutivo da circulação pulmonar, assim como a promoção de lise da fonte do êmbolo nas veias profundas dos membros inferiores. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de ventrículo direito, há controvérsias quanto à realização de trombólise. Alguns ensaios clínicos controlados sugerem que estes pacientes podem se beneficiar da resolução mais rápida do êmbolo, com melhora da função do ventrículo direito. Um dos argumentos de estudos que questionam a decisão por trombólise em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de ventrículo direito é o de que esta pode ser resultado de outra doença de base do paciente, não sendo, pois, uma consequência do tromboembolismo pulmonar. Este relato de caso descreve um caso de tromboembolismo pulmonar, além de apresentar uma revisão de literatura do tema embolia pulmonar.

Pulmonary embolism is a disease characterized by the presence of emboli lodged in the main pulmonary artery or in its branches, causing an obstruction to blood flow through the lungs. A large pulmonary embolus is one of the of the few cases of sudden death, being one of the possible aetiologies of pulseless electric activity. The treatment of pulmonary embolismshould include anticoagulation with low molecular weight heparin, fondaparinux or IV bolus of unfractionated heparin followed by continuous infusion. In hemodynamically stable patients with no right ventricular dysfunction, systemic anticoagulation carries a good prognosis, with thrombolysis not being indicated in those patients. In hemodynamically unstable patients, the use of fibrinolytic agents can lead to the dissolution of a large part of the obstructing thrombus in the pulmonary circulation, as well as the promotion of lysis of the primary thrombus in the deep veins of the lower limbs, which originated the pulmonary emboli. In hemodynamically stable patients with right ventricular dysfunction, there are controversies as to the use of thrombolysis. A few controlled clinical trials have suggested that these patients could benefit from the more rapid dissolution of thrombi seen with thrombolysis, leading to a greater improvement in right ventricular function. One of the arguments of the articles that question the use thrombolysis in hemodinamically stable patients with right ventricle dysfunction is that this dysfunction could be the result of another underlying disease the patient may have, rather than a result of pulmonary embolism. This case report describes a case of pulmonary embolism and presents a literature review of the referred theme.

"Disfibrinogenemia Jujuy", alteración asociada a trastornos hemorrágicos / "Dysfibrinogenemia Jujuy", associated to bleeding disorders / "Disfibrinogenemia Jujuy", alteração associada a distúrbios hemorrágicos

El objetivo del presente trabajo fue estudiar a una joven paciente con manifestaciones hemorrágicas, caracterizar su fibrina plasmática e identificar la posible alteración molecular del fibrinógeno de la paciente y sus familiares directos. Se diagnosticó una disfibrinogenemia en la paciente, su madre y el medio-hermano, ambos asintomáticos. En estos individuos, la formación y lisis de la fibrina plasmática difirieron de los controles. La fase lag prolongada indicó la liberación lenta y defectuosa de los fibrinopéptidos; la pendiente menor que la del control sugirió una polimerización dificultada. La DOMax inferior mostró una fibrina compuesta por fibras delgadas. La fibrinolisis inducida por estreptoquinasa resultó más rápida que la correspondiente control. La secuenciación del ADN reveló una deleción homocigota que condujo a la ausencia de la glicina 14 de la cadena Aa del fibrinógeno (AaGly14del según nomenclatura de http://www.geht.org/databaseang/fibrinogen). La madre y el medio hermano resultaron heterocigotas para la misma mutación. Esta alteración no descripta previamente, que se ha denominado fibrinógeno Jujuy, podría no interaccionar correctamente con el sitio activo de la trombina, provocando que los fibrinopéptidos se hidrolicen y liberen lentamente, originando fibras de fibrina más delgadas y degradables que las del control. Este mecanismo explicaría el sangrado moderado de la paciente.

The aim of this work was to study a young female with moderate bleeding symptoms, to characterize the plasma fibrin and to identify the possible molecular alteration in the fibrinogen of the patient and her family. A dysfibrinogenemia was diagnosed in the patient, the mother and the half-brother, both the latter asymptomatic. Kinetic parameters obtained from fibrin formation and lysis assays of the patient’s plasma samples were significantly different compared to the ones obtained with control plasma. A prolonged lag phase indicated slow and defective fibrinopeptide releases, whereas a minor slope suggested an impaired fibrin assembly. A lower ODMax revealed a fibrin network composed of thinner fibers. Fibrinolysis induced by streptokinase resulted faster than control. DNA sequencing showed a homozygous deletion leading to AaGly14del (according to http://www.geht.org/databaseang/fibrinogen). The mother and the half-brother resulted heterozygous for the same mutation. This previously undescribed alteration was named fibrinogen Jujuy. The mutate fibrinogen might not be correctly fixed to the active site of thrombin resulting in slow cleavage and release of fibrinopeptides, rendering thinner fibers, more susceptible to lysis than control. This mechanism may explain the moderate bleeding symptoms of the patient.

O objetivo do presente trabalho foi estudar uma jovem paciente com manifestações hemorrágicas, caracterizar sua fibrina plasmática e identificar a possível alteração molecular do fibrinogênio da paciente e seus familiares diretos. Foi diagnosticada uma disfibrinogenemia na paciente, sua mãe e o meio-irmão, ambos assintomáticos. Nestes indivíduos, a formação e lise da fibrina plasmática diferiram dos controles. A fase lag prolongada indicou a liberação lenta e defeituosa dos fibrinopeptídeos; a pendente menor que a do controle sugeriu uma polimerização dificultada. A DOMax inferior mostrou uma fibrina composta por fibras delgadas. A fibrinólise induzida por estreptoquinase resultou mais rápida que a correspondente controle. A sequenciação do DNA revelou uma deleção homozigótica que conduziu à ausência da glicina 14 da cadeia Aa do fibrinogênio (AaGly14del conforme nomenclatura de http://www.geht.org/databaseang/fibrinogen). A mãe e o meio irmão resultaram heterozigotos para a mesma mutação. Esta alteração não descrita previamente, que denominamos fibrinogênio Jujuy, poderia não interagir corretamente com o sítio ativo da trombina, provocando que os fibrinopeptídeos se hidrolisem e liberem lentamente, originando fibras de fibrina mais finas e degradáveis que as do controle. Este mecanismo explicaria o sangramento moderado da paciente.

Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor como preditor de sangramento no transplante hepático: estudo piloto observacional / Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor as a bleeding predictor in liver transplantation: a pilot observational study

RESUMO Objetivo: Correlacionar os níveis de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor no pós-operatório imediato e com 24 horas de pós-operatório com o volume de sangramento tansoperatório. Métodos: Foram analisados vinte e um pacientes alocados imediatamente antes do transplante hepático (eletivo ou de urgência), com coleta de amostras sanguíneas para análise de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor em três diferentes momentos: imediatamente antes do transplante hepático (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório), imediatamente após o procedimento cirúrgico (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pós-operatório imediato) e após 24 horas do final da cirurgia (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor 24 horas pós-operatório). O principal desfecho do estudo foi correlacionar os níveis de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório e de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pós-operatório imediato com perda sanguínea no transoperatório. Resultados: Houve correlação entre thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório e o volume de sangramento (ρ = -0,469; p = 0,05), mas não de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pós-operatório imediato (ρ = -0,062; p = 0,79). Em análise de regressão linear, nenhuma das variáveis incluídas (hemoglobina pré, fibrinogênio pré e thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório) se mostrou preditor de sangramento. Houve tendência semelhante na variação entre os níveis de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor durante os três diferentes momentos e os níveis de fibrinogênio. Pacientes que evoluíram a óbito em até 6 meses (14,3%) apresentaram níveis diminuídos de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório e de thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pós-operatório imediato, comparando-se aos sobreviventes (pré-operatório: 1,3 ± 0,15 versus 2,55 ± 0,53; p = 0,06; e pós-operatório imediato: 1,2 ± 0,15 versus 2,5 ± 0,42; p = 0,007). Conclusão: Houve correlação moderada entre thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório e o sangramento transoperatório em transplante hepático, porém seu papel preditivo independente de outras variáveis ainda permaneceu incerto. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor pré-operatório e pós-operatório imediato podem ter um papel na avaliação da sobrevida dessa população, necessitando-se confirmar em novos estudos, de maior tamanho amostral.

ABSTRACT Objective: To correlate the levels of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor in the immediate postoperative period and at 24 hours postoperatively with the volume of intraoperative bleeding. Methods: Twenty-one patients allocated immediately before (elective or emergency) liver transplantation were analyzed. Blood samples were collected for thrombin activatable fibrinolysis inhibitor analysis at three different time points: immediately before liver transplantation (preoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor), immediately after the surgical procedure (immediate postoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor), and 24 hours after surgery (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor 24 hours after surgery). The primary outcome of the study was to correlate the preoperative and immediate postoperative levels of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor with intraoperative blood loss. Results: There was a correlation between the preoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor levels and bleeding volume (ρ = -0.469; p = 0.05) but no correlation between the immediate postoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and bleeding volume (ρ = -0.062; p = 0.79). No variable included in the linear regression analysis (prehemoglobin, prefibrinogen and preoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) was a bleeding predictor. There was a similar trend in the variation between the levels of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor at the three different time points and fibrinogen levels. Patients who died within 6 months (14.3%) showed decreased preoperative and immediate postoperative levels of thrombin activatable fibrinolysis compared with survivors (preoperative: 1.3 ± 0.15 versus 2.55 ± 0.53, p = 0.06; immediate postoperative: 1.2 ± 0.15 versus 2.5 ± 0.42, p = 0.007). Conclusion: There was a moderate correlation between preoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and intraoperative bleeding in liver transplantation patients, although the predictive role of this variable independent of other variables remains uncertain. Preoperative and immediate postoperative thrombin activatable fibrinolysis inhibitor levels may have a role in the survival prognosis of this population; however, this possibility requires confirmation in further studies with larger sample sizes.

Diferencias cinéticas de las plasminas de ocho especies mamíferas: activaciones y secuencias de los terminales-N / Kinetic Differences of Plasmins from Eight Mammalian Species: N-Terminal Activations and Sequences / Diferenças cinéticas das plasminas de oito espécies mamíferas: ativações e sequencias dos terminais-N

El artículo determina los parámetros cinéticos de las plasminas de ocho especies de mamíferos y sus terminales-N. Los ocho plasminógenos fueron purificados por los mismos métodos (cromatografías de afinidad e intercambio iónico), y activados con urocinasa, partiendo de una concentración común y su cinética valorada según las coordenadas de Lineweaver-Burk. Para esto se utilizó la cinética enzimática de Michaelis Menten, ampliamente usada en el estudio de enzimas. Todos los plasminógenos mostraron una pureza superior al 95% y una banda de 92 kDa en la electroforesis, al comparar con el estándar de peso molecular utilizado. Las plasminas del equino y canino mostraron la misma K M por el sustrato cromogénico (0,438 mM), siendo esta la de mayor afinidad en este estudio y la humana la de menor afinidad (5,3 mM). También fueron determinadas la constante catalítica y la velocidad de conversión del sustrato cromogénico a producto. Los terminales-N de los plasminógenos de las ocho especies fueron determinados, y se encontraron diferencias entre el humano y los animales; así mismo entre algunos animales. Solo el porcino y el ovino no mostraron diferencia alguna en su terminal-N (DPPDDY). Se demostró la unificación del método de purificación de los plasminógenos para cualquier especie, las diferencias cinéticas de las ocho plasminas estudiadas, y las similitudes y diferencias en la secuencia de los terminales-N de las ocho especies.

The paper determines the kinetic parameters of plasmins from eight species of mammals and their N-terminals. They were purified by the same methods (affinity chromatography and ion exchange) and activated with urokinase, starting from a common concentration and its kinetics judged according to Lineweaver-Burk coordinates. For such purpose, MichaelisMenten enzyme kinetics, which is widely used in the study of enzymes, was implemented. When compared with the molecular weight standard used, all plasminogen showed a purity exceeding 95% and a 92 kDa band on electrophoresis. Equine and canine plasmins showed the same K M due to the chromogenic substrate (0.438 mM), this being the one with the highest affinity in this study, and the human being the one with the lower affinity (5.3 mM). The catalytic constant and the conversion rate of the chromogenic substrate to product were also determined. The N-terminals of the plasminogens of the eight species were determined, and differences were found between humans and animals, as well as between some animals. Only pigs and sheep showed no differences in their N-terminal (DPPDDY). The unification of the method for purification of plasminogens for any species was demonstrated, as well as the kinetic differences of the eight plasmins studied and the similarities and differences in the sequence the N-terminals of the eight species.

El artigo determina os parâmetros cinéticos das plasminas de oito espécies de mamíferos e seus terminais-N. Estes foram purificados pelos mesmos métodos (cromatografias de afinidade e intercambio iônico) e ativados com uroquinase, partindo de uma concentração comum e sua cinética avaliada segundo as coordenadas de Lineweaver-Burk. Para isto se utilizou a cinética enzimática de Michaelis-Menten, amplamente usada no estudo de enzimas. Todos os plasminogênios mostraram uma pureza superior a 95 % e uma banda de 92 kDa na eletroforese, ao comparar com o padrão de peso molecular utilizado. As plasminas do equino e canino mostraram a mesma KM pelo substrato cromogênico (0,438 mM), sendo esta a de maior afinidade neste estudo e a humana a de menor afinidade (5,3 mM). Também foram determinadas a constante catalítica e a velocidade de conversão do substrato cromogênico a produto. Os terminais-N dos plasminogênios das oito espécies foram determinados, e se encontraram diferenças entre o humano e os animais, da mesma forma entre alguns animais. Somente o suíno e o ovino não mostraram diferença alguma em seu terminal-N (DPPDDY). Demonstrou-se a unificação do método de purificação de os plasminogênios para qualquer espécie, as diferenças cinéticas das oito plasminas estudadas e as similitudes e diferencias na sequencia dos terminais-N das oito espécies.

Avaliação da hemostasia primária, coagulação e fibrinólise em pacientes com complicações hemorrágicas da dengue / Evalution of primary hemostasis, coagulation and fibrinolysis in patients with dengue and bleeding complications

Os casos de dengue são classificados em dengue clássica (DC) e febre hemorrágica da dengue (FHD). Embora a DC seja considerada uma manifestação não grave da dengue, algumas complicações clínicas podem ser encontradas neste grupo, em particular as complicações hemorrágicas. Entretanto, as causas de sangramentos na DC não estão esclarecidas. Desta forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma avaliação abrangente dos possíveis mecanismos fisiopatológicos que podem contribuir para a tendência hemorrágica da dengue. Este é um estudo de caso-controle que incluiu adultos com dengue durante o período de defervescência da doença e controles saudáveis. Foram avaliadas as células do sangue periférico, os marcadores da resposta inflamatória, da permeabilidade microvascular, da ativação de células endoteliais e da fibrinólise e a geração de trombina nos pacientes e controles. Foram incluídos 26 adultos com DC e sangramento, 33 adultos com DC sem complicações, 8 adultos com FHD e 67 controles saudáveis. A gravidade e extensão dos sangramentos foram semelhantes entre os pacientes classificados como DC e os classificados como FHD. Pacientes com DC com sangramento e FHD tinham menor contagem de plaquetas em comparação aos com DC sem sangramento. Fator de necrose tumoral (TNF-?), trombomodulina (TM) e fator de von Willebrand (FVW) estavam aumentados nos grupos de dengue em relação aos controles. A atividade e antígeno da ADAMTS 13 estavam diminuídos, em particular nos pacientes com DC não complicada. Houve tendência ao aumento do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF-A) apenas nos pacientes com FHD, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Houve, porém, alterações significativas dos receptores solúveis do VEGF-A (sVEGF-R1 e sVEG-R2). Os níveis plasmáticos do sVEGF-R1 estavam aumentados e de sVEGF-R2 estavam diminuídos nos pacientes, principalmente nos com FHD...

Dengue has been classified according to disease severity into dengue fever (DF) and dengue hemorrhagic fever (DHF). Although DF is considered a non-severe manifestation of dengue, it represents a heterogeneous group of patients with varied clinical complications, particularly, bleeding complications. However, the causes of bleedings in DF have not been fully addressed. Thus, the aim of this study was to perform a comprehensive evaluation of possible pathophysiological mechanisms that could contribute to the bleeding tendency in DF and DHF. This is a case-control study that enrolled adults with DF without bleeding, DF and bleeding complications and DHF during the defervescence period. Healthy controls were also included. Peripheral blood counts, inflammatory, microvascular permeability, fibrinolysis, endothelial cell activation markers, and thrombin generation were evaluated in patients and controls. We included 26 adults with DF and bleeding, 33 adults with DF without complications, 8 adults with DHF and 67 healthy controls. The severities of the bleeding episodes were similar between patients with DC and DHF. Patients with DF with bleedings and DHF had lower platelet counts than DF without bleeding. Levels of the tumoral necrosis factor (TNF)-?, thrombomodulin (TM) and von Willebrand factor (VWF) were significantly increased in dengue groups than in healthy controls, but similar among patients. Plasma levels of the soluble receptor 1 of the vascular endothelial growth factor (sVEGR-R1) were increased and plasma levels of sVEGF-R2 were decreased in patients with DF and bleedings and in patients with DHF. In DHF patients presented a non-significant increased in vascular endothelial growth factor (VEGF-A) serum levels and a significantly higher VEGF/sVEGF-R2 ratio...

Complicações vasculares em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea precoce por via femoral após fibrinólise com tenecteplase: registro de 199 pacientes / Vascular complications in patients undergoing early percutaneous coronary intervention via the femoral artery after fibrinolysis with tenecteplase: registry of 199 patients

INTRODUÇÃO: A fibrinólise é frequentemente utilizada no tratamento das síndromes coronárias com supradesnivelamento do segmento ST (SCCSST). Desfechos cardíacos maiores foram reduzidos com a intensificação do tratamento antiplaquetário, porém com aumento do risco de sangramento. Nosso objetivo foi avaliar o risco de sangramentos de origem vascular em pacientes submetidos a intervenção coronária precoce pós-trombólise. MÉTODOS: Entre fevereiro de 2010 e dezembro de 2011, 5 prontos-socorros municipais da cidade de São Paulo e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) utilizaram tenecteplase (TNK) para tratamento de pacientes com SCCSST. Os pacientes foram encaminhados a um único hospital terciário e submetidos a cateterismo cardíaco precoce durante a internação. Todos os exames foram realizados por via femoral e os critérios do BARC foram utilizados para a classificação dos sangramentos. RESULTADOS: Foram avaliados 199 pacientes, dos quais 193 não apresentaram sangramento de origem vascular (grupo 1) e 6 (3%) evoluíram com essa complicação (grupo 2). A mediana de tempo entre a administração do fibrinolítico e o cateterismo foi de 24 horas no grupo 1 e de 14,7 horas no grupo 2. Segundo os critérios do BARC, 1 paciente apresentou sangramento do tipo 3a (hematoma em região inguinal com queda de hemoglobina de 3-5 g/dl), 2 pacientes apresentaram sangramento do tipo 3b (1 não relacionado ao acesso vascular e 1 hematoma de retroperitônio, com queda de hemoglobina ≥ 5 g/dl), e os demais apresentaram sangramentos do tipo 1 (pequenos hematomas em região inguinal). Nesse grupo foram necessárias duas hemotransfusões. Nenhum paciente teve óbito relacionado à complicação vascular pós-intervenção. CONCLUSÕES: Em nosso estudo, a cateterização precoce via femoral como parte de uma estratégia fármaco-invasiva, utilizando TNK como fibrinolítico, apresentou baixa taxa de sangramentos de origem vascular, comparável à das angioplastias eletivas.

BACKGROUND: Fibrinolysis is often used in the treatment of acute coronary syndromes with ST segment elevation (STEMI). Major cardiac outcomes were reduced with antiplatelet therapy intensification, but with increased risk of bleeding. Our objective was to assess the risk of vascular bleeding in patients undergoing early percutaneous coronary intervention after thrombolysis. METHODS: Between February 2010 and December 2011, five public emergency rooms in the city of São Paulo and the Emergency Health Care Service (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU) used tenecteplase (TNK) to treat patients with STEMI. Patients were referred to a single tertiary hospital and were submitted to early cardiac catheterization during hospitalization. All examinations were performed via the femoral artery and BARC criteria were used to classify bleeding. RESULTS: We evaluated 199 patients, of whom 193 had no bleeding of vascular origin (group 1) and 6 (3%) developed this complication (group 2). The median time between the administration of the fibrinolytic agent and catheterization was 24 hours in group 1 and 14.7 hours in group 2. According to BARC criteria, 1 patient had type 3a bleeding (hematoma in the inguinal region with a hemoglobin decrease of 3-5 g/dL), 2 patients had type 3b bleeding (1 not related to vascular access and 1 retroperitoneal hematoma with a hemoglobin decrease ≥ 5 g/dL) and the remaining patients had type 1 bleeding (small inguinal hematomas). Blood transfusions were required in 2 patients. None of the patients died due to vascular complications after the intervention. CONCLUSIONS: In our study, early catheterization via the femoral artery as part of a pharmaco-invasive strategy, using TNK as a fibrinolytic agent, had a low vascular bleeding rate, comparable to that of elective angioplasties.

Antifibrinolítico em cirurgia cardíaca: como e quando usar? / Anfibrinolytic in cardiac surgery: how and when to use?

O sangramento pós-operatório continua sendo uma das principais complicações em cirurgia cardíaca. A etiologia desse sangramento é multifatorial, com hiperfibrinólise e disfunção plaquetária desempenhando papel fundamental Tendo em vista essas causas, as drogas antifibrinolíticas têm sido preconizadas. Desde a retirada da aprotinina do mercado, o ácido epsilon-aminocaproico e o ácido tranexâmico passaram a ser os únicos representantes disponíveis dessa classe de drogas. Essas medicações diminuem a perda de sangue e agem na resposta inflamatória associada ao procedimento cirúrgico. A eficácia variável dessas drogas ocorre devido aos vários esquemas terapêuticos e níveis séricos existentes. Recentemente têm surgido alguns questionamentos na literatura a respeito das complicações, doses, vias de administração e melhor momento para administração desses agentes...

The postoperative bleeding remains a major complication in cardiac surgery. The etiology of this bleeding is multifactorial, with hyperfibrinolysis and platelet dysfunction playing a key role. Given these causes antifibrinolytic drugs have been recommended Since the with drawal of aprotinin in the market, epsilon-aminocaproic acid and tranexamic acid became the sole representatives of this class of drugs available. These medications reduce blood loss and act on the inflammatory response associated with surgery. The variable efficacy of these drugs is due to multiple drug regimens and serum available. Recently some questions have arisen in the literature regarding the comptications, doses, routes of administration and timing for administration of these agents...

Comparación de la activación y la cinética de laplasmina bufalina con la humana / Ativação e cinética comparativa da plasmina bufalina e a humana / Comparative activation and kinetic of plasmin bufaline with the human one

El plasminógeno es el zimógeno de la plasmina, enzima activada a nivel fisiológico por el activadortisular del plasminógeno y la urokinasa, la plasmina es la enzima encargada de disolver el coágulosanguíneo. En este estudio se compararon la plasmina humana con la bufalina en su forma de activación dezimógeno a enzima y en la afinidad hacia el sustrato cromogénico. Los plasminógenos fueron purificadospor el mismo método de cromatografías de afinidad y cambio iónico. De igual manera las activaciones sehicieron utilizando urokinasa humana en ambos casos. La plasmina bufalina demostró mayor activacióny afinidad (1.35mM) que la plasmina humana (2.16 mM), siendo la bufalina 1.5 veces mas afin al sustratocromogénico que la humana. Este estudio demuestra que el método de purificación de los plasminógenospuede ser el mismo para muchas especies, se demuestra una vez más que las plasminas animales al parecerson más eficientes en la disolución del coágulo o degradación de sustratos, que la plasmina humana.Este estudio indica que la plasmina bufalina puede ser utilizada en los parámetros que se determinanclínicamente en pacientes con problemas cardiovasculares, reduciendo el tiempo de determinación de estosparámetros fibrinolíticos, que pueden dar al médico un margen de tiempo superior para actuar.

The Plasminogen is the zymogene of the Plasmin, enzyme which physiologically is activated by twodifferent enzymes, the tissue plasminogen activator and the urokinase, the plasmin is the enzyme that dissolves blood clots. In this study the human plasmin was compared to the bufaline plasmin, in theactivation from the zymogene to the enzyme form as well as in the affinity to the chromogenic substrate.The two plasminogens were purified by the same chromatographies methods: affinity and ion-exchange.Furthermore, both plasminogens were activated by human urokinase. The bufaline plasmin showed moreactivation and affinity (1.35 mM) that the human plasmin (2.16 mM), in addition, the bufaline plasmindemonstrated a 1.5 times more affinity to the chromogenic substrate that the human plasmin. This studydemonstrated that the plasminogens of several species can be purified by this method. Besides, one moretime the animal’s plasmins probably to be more efficient in the dissolution of blood clots or degradation ofsubstrates than the human plasmin. More over this study indicated that the bufaline plasmin can be usedin clinical determinations of patients with cardiovascular diseases. This also reduces the determinationtime of fibrinolytic parameters that physicians can give, having more time to take appropriate treatment.

O plasminogênio é o zymogen da plasmina, enzima ativada a nivel fisiológico pelo ativador tissulardo plasminogênio e uroquinase, plasmina é a enzima responsável de dissolver o coágulo de sanguíneo.neste estudo foi comparada a plasmina humana com a plasmina búbalina em seu modo de ativaçãode zymogen a enzima e na afinidade substrato cromogênico. Os plasminogênio foram purificados como mesmo método de cromatografia de afinidade e de troca iônica, e as ativações foram feitas usandouroquinase humana nos dois casos. A Búfalo plasmina mostrou maior ativação e afinidade (1.35 mM)que a plasmina humana (2.16 mM), sendo a bufalina 1.5 vezes mais afim ao substrato Cromogênico quea humana. Este estudo mostrou que o método de purificação do plasminogênios pode ser o mesmo paramuitas espécies, alem disso, que as plasminas animais são mais eficientes na dissolução do coáguloo degradação de substratos que a plasmina humana. Este estudo indicou que a plasmina búfalo podeser utilizada nos parâmetros determinados clínicamente em pacientes com problemas cardiovasculares,diminuindo o tempo de determinação destes parâmetros fibrinolíticos, que podem dar ao médico umintervalo de maior tempo para atuar.

Hemostatic changes in patients with type 2 diabetes mellitus

O diabetes tem adquirido um caráter de epidemia devido ao grande aumento do número de indivíduos acometidos nas últimas décadas. A mortalidade relacionada ao diabetes está associada a eventos trombóticos, principalmente cardiovasculares. De uma maneira geral, pacientes com diabetes apresentam um quadro de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise; entretanto, ainda não foram esclarecidos os mecanismos que deflagram as alterações hemostáticas nos indivíduos diabéticos. O objetivo do presente artigo foi abordar as alterações mais frequentes do sistema hemostático descritas na literatura nos indivíduos diabéticos. Os indivíduos diabéticos apresentam alterações endoteliais, plaquetárias, nos fatores de coagulação, nos anticoagulantes naturais e no sistema fibrinolítico, sendo que essas alterações são causadas direta ou indiretamente pela hiperglicemia. Dessa forma, analitos como fator de Von Willebrand, fator VIII, fibrinogênio e D-dímero são marcadores que apresentam interpretações diferenciadas no contexto do paciente diabético. As evidências laboratoriais das alterações hemostáticas nos indivíduos diabéticos suportam a observação clínica de que o diabetes é um estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise. Ainda não estão bem estabelecidas as estratégias de intervenção clínica e/ou medicamentosa frente aos resultados alterados do sistema hemostático.

Diabetes has acquired an epidemic character due to the large increase in the number of individuals affected over recent decades. Diabetes-related mortality is associated with thrombotic events, especially cardiovascular. In general, patients with diabetes present symptoms of hypercoagulability and hypofibrinolysis. However, the mechanisms that trigger hemostatic abnormalities in diabetic patients are not clear. The aim of this paper was to address the most frequent changes of the hemostatic system in diabetic patients described in the literature. Diabetics have abnormalities of the endothelium, platelets, clotting factors, natural anticoagulants and the fibrinolytic system; all these changes are directly and/or indirectly caused by hyperglycemia. Thus, analytes such as von Willebrand factor, factor VIII, fibrinogen and D-dimer are markers that should be interpreted differently in diabetic patients. Laboratory evidence of hemostatic abnormalities in diabetic patients supports clinical observations that diabetes is a state of hypercoagulability and hypofibrinolysis. Strategies for clinical intervention and medications are not well established considering the results of the hemostatic markers.

Oclusão arterial aguda de stent fêmoro-poplíteo / Acute femoropopliteal artery stent obstruction

A oclusão aguda de stent fêmoro-poplíteo pode ser causa de isquemia crítica dos membros inferiores. A terapia fibrinolítica pode não ser a forma de tratamento mais indicada para o grupo de pacientes com esse quadro clínico. Neste artigo, apresentamos um caso em que a retirada de um fragmento de stent por endarterectomia tornou possível a revascularização do membro.

Femoropopliteal stent obstruction may be responsible for acute lower limb ischemia. Fibrinolytic treatment may not be the best therapeutic approach in this group of patients. We report a clinical case in which stent fragmentation and endarterectomy enabled femoropopliteal below knee bypass and limb revascularization.

Coagulation abnormalities in acute promyelocytic leukemia / Alterações da coagulação associadas à leucemia promielocítica aguda

Acute promyelocytic leukemia is frequently accompanied by coagulation abnormalities usually described as laboratorial disseminated intravascular coagulation, which is the main cause of morbidity and early mortality. Aberrant activation of the coagulation cascade and hyperfibrinolysis play an important role in the pathogenesis of bleeding diathesis, but their contribution varies from case to case. Here we review the main laboratorial findings and the recommended clinical management of coagulopathy associated with acute promyelocytic leukemia.

A leucemia promielocítica aguda (LPA) é geralmente acompanhada por anormalidades da coagulação usualmente descritas como coagulação intravascular disseminada e que são a principal causa de mortalidade precoce. A ativação anormal da cascata de coagulação e a hiperfibrinólise desempenham importante papel na patogênese da diátese hemorrágica, mas a contribuição de cada fator varia de caso a caso. Apresentamos aqui uma revisão dos principais achados laboratoriais e da recomendação para o manejo clínico da coagulopatia associada a LPA.

Derivação com veias de membro superior após trombólise de aneurisma de artéria poplítea: alternativa para salvamento de membro / Arm vein bypass after popliteal artery aneurysm thrombolysis: an alternative for limb salvage

Os autores relatam um caso de aneurisma de artéria poplítea trombosado em que se realizou fibrinólise com sucesso na fase aguda. Foram utilizadas veias de braço para realização do enxerto e exclusão do aneurisma, pois o paciente havia sido previamente submetido à safenectomia bilateral e revascularização do miocárdio com as veias do outro braço. Apesar das dificuldades, o salvamento do membro foi alcançado.

The authors report a case of a thrombosed popliteal artery aneurysm successfully treated by fibrinolysis in its acute stage. Arm veins were used to perform a bypass and aneurysm exclusion, since the patient had previously been submitted to bilateral saphenous vein stripping and myocardial revascularization using the veins of the other arm. Despite the difficulties, limb salvage was achieved.